Påmelding til CarciNors landsmøte og landskonferanse 23. - 25. mars 2012

Fornavn:

Etternavn:

Medlem: Ja Nei

Adresse:

Telefon:

Din e-post:

Ja, jeg ønsker å ha med ledsager:

Ledsager er medlem: Ja Nei

Fornavn:

Etternavn:

1: Jeg/vi ønsker romtype: Enkeltrom Dobbeltrom

2: Spesielle behov: Diabetes Glutenfritt

Annet:

3: Dersom du/dere kun skal være med deler av helgen- fyll in ankomstdag og avreisedag, samt cirka tidspunkt her:

Ankomst:

Avreise: